Basiese konsep
Parenterale voeding (PN) is die toevoer van voeding vanuit 'n binneaarse kanaal as voedingsondersteuning voor en na chirurgie en vir kritiek siek pasiënte. Alle voeding word parenteraal verskaf, wat totale parenterale voeding (TPN) genoem word. Die roetes van parenterale voeding sluit perifere binneaarse voeding en sentrale binneaarse voeding in. Parenterale voeding (PN) is die binneaarse toevoer van voedingstowwe wat deur pasiënte benodig word, insluitend kalorieë (koolhidrate, vetemulsies), essensiële en nie-essensiële aminosure, vitamiene, elektroliete en spoorelemente. Parenterale voeding word verdeel in volledige parenterale voeding en gedeeltelike aanvullende parenterale voeding. Die doel is om pasiënte in staat te stel om voedingstatus, gewigstoename en wondgenesing te handhaaf, selfs wanneer hulle nie normaal kan eet nie, en jong kinders kan aanhou groei en ontwikkel. Intraveneuse infusieroetes en infusietegnieke is noodsaaklike waarborge vir parenterale voeding.
Aanduidings
Die basiese aanduidings vir parenterale voeding is diegene met gastroïntestinale disfunksie of -versaking, insluitend diegene wat parenterale voedingondersteuning tuis benodig.
Beduidende effek
1. Gastroïntestinale obstruksie
2. Absorpsie-disfunksie van die spysverteringskanaal: ① Kortdermsindroom: uitgebreide dundermreseksie >70%~80%; ② Dundermsiekte: immuunstelselsiekte, dermiskemie, veelvuldige dermfistels; ③ Bestralingsenteritis, ④ Erge diarree, hardnekkige seksuele braking > 7 dae.
3. Ernstige pankreatitis: Eerste infusie om skok of MODS te red, nadat die vitale tekens stabiel is, indien dermverlamming nie uitgeskakel word nie en enterale voeding nie ten volle verdra kan word nie, is dit 'n aanduiding vir parenterale voeding.
4. Hoë kataboliese toestand: uitgebreide brandwonde, ernstige saamgestelde beserings, infeksies, ens.
5. Ernstige wanvoeding: Proteïen-kalorie-tekort-wanvoeding gaan dikwels gepaard met gastroïntestinale disfunksie en kan nie enterale voeding verdra nie.
Ondersteuning is geldig
1. Perioperatiewe periode na groot chirurgie en trauma: Voedingsondersteuning het geen beduidende effek op pasiënte met 'n goeie voedingstatus nie. Inteendeel, dit kan infeksiekomplikasies verhoog, maar dit kan postoperatiewe komplikasies vir pasiënte met ernstige wanvoeding verminder. Ernstig ondervoede pasiënte benodig voedingsondersteuning vir 7-10 dae voor die operasie; vir diegene wat na verwagting nie binne 5-7 dae na die groot operasie gastroïntestinale funksie sal herstel nie, moet parenterale voedingsondersteuning binne 48 uur na die operasie begin word totdat die pasiënt voldoende voeding kan kry. Enterale voeding of voedselinname.
2. Enterokutane fistels: Onder die voorwaarde van infeksiebeheer en voldoende en behoorlike dreinering, kan voedingsondersteuning meer as die helfte van enterokutane fistels hulself laat genees, en definitiewe chirurgie het die laaste behandeling geword. Parenterale voedingsondersteuning kan gastroïntestinale vloeistofafskeiding en fistelvloei verminder, wat voordelig is om infeksie te beheer, voedingstatus te verbeter, genesingsyfer te verbeter en chirurgiese komplikasies en mortaliteit te verminder.
3. Inflammatoriese dermsiektes: Crohn se siekte, ulseratiewe kolitis, dermtuberkulose en ander pasiënte is in 'n aktiewe siektestadium, of gekompliseer met abdominale absesse, dermfistel, dermobstruksie en bloeding, ens., parenterale voeding is 'n belangrike behandelingsmetode. Dit kan simptome verlig, voeding verbeter, die dermkanaal rus gee en die herstel van die dermslymvlies vergemaklik.
4. Ernstig ondervoede gewaspasiënte: Vir pasiënte met liggaamsgewigverlies ≥ 10% (normale liggaamsgewig), moet parenterale of enterale voedingsondersteuning 7 tot 10 dae voor die operasie verskaf word, totdat enterale voeding of terugkeer na eet na die operasie plaasvind.
5. Ontoereikendheid van belangrike organe:
① Lewerinsuffisiëntie: pasiënte met lewersirrose is in 'n negatiewe voedingsbalans as gevolg van onvoldoende voedselinname. Gedurende die perioperatiewe periode van lewersirrose of lewertumor, hepatiese enkefalopatie, en 1 tot 2 weke na leweroorplanting, moet diegene wat nie kan eet of enterale voeding kan ontvang nie, parenterale voeding en voedingsondersteuning kry.
② Nierversaking: akute kataboliese siekte (infeksie, trauma of veelvuldige orgaanversaking) gekombineer met akute nierversaking, chroniese nierversaking dialisepasiënte met wanvoeding, en benodig parenterale voedingsondersteuning omdat hulle nie kan eet of enterale voeding kan ontvang nie. Tydens dialise vir chroniese nierversaking kan parenterale voedingsmengsel toegedien word tydens intraveneuse bloedoortapping.
③ Hart- en longinsufficiënsie: dikwels gekombineer met proteïen-energie gemengde wanvoeding. Enterale voeding verbeter kliniese status en gastroïntestinale funksie in chroniese obstruktiewe longsiekte (COPD) en kan pasiënte met hartversaking bevoordeel (bewyse ontbreek). Die ideale verhouding van glukose tot vet in COPD-pasiënte is nog nie bepaal nie, maar die vetverhouding moet verhoog word, die totale hoeveelheid glukose en infusietempo moet beheer word, proteïen of aminosure moet voorsien word (ten minste lg/kg.d), en voldoende glutamien moet gebruik word vir pasiënte met kritieke longsiekte. Dit is voordelig om alveolêre endoteel en derm-geassosieerde limfoïede weefsel te beskerm en pulmonale komplikasies te verminder. ④Inflammatoriese kleefderige dermobstruksie: perioperatiewe parenterale voedingsondersteuning vir 4 tot 6 weke is voordelig vir die herstel van dermfunksie en die verligting van obstruksie.
Kontraindikasies
1. Diegene met normale gastroïntestinale funksie, wat aanpas by enterale voeding of gastroïntestinale funksie binne 5 dae herstel.
2. Ongeneeslik, geen hoop op oorlewing, sterwende of onomkeerbare koma-pasiënte.
3. Diegene wat noodoperasies benodig en nie voedingsondersteuning voor die operasie kan implementeer nie.
4. Kardiovaskulêre funksie of ernstige metaboliese afwykings moet beheer word.
Voedingsroete
Die keuse van die gepaste roete van parenterale voeding hang af van faktore soos die pasiënt se vaskulêre punksiegeskiedenis, veneuse anatomie, koagulasiestatus, verwagte duur van parenterale voeding, die omgewing van sorg (gehospitaliseer of nie), en die aard van die onderliggende siekte. Vir binnepasiënte is korttermyn perifere veneuse of sentrale veneuse intubasie die mees algemene keuse; vir langtermynbehandelingspasiënte in nie-hospitaalomgewings word perifere veneuse of sentrale veneuse intubasie, of subkutane infusiebokse die algemeenste gebruik.
1. Perifere intraveneuse parenterale voedingsroete
Indikasies: ① Korttermyn parenterale voeding (<2 weke), osmotiese druk in voedingsoplossing minder as 1200mOsm/LH2O; ② Kontraïndikasie of onuitvoerbaarheid van sentrale veneuse kateter; ③ Kateterinfeksie of sepsis.
Voordele en nadele: Hierdie metode is eenvoudig en maklik om te implementeer, kan komplikasies (meganies, infeksie) wat verband hou met sentrale veneuse kateterisasie vermy, en dit is maklik om die voorkoms van flebitis vroeg op te spoor. Die nadeel is dat die osmotiese druk van die infusie nie te hoog moet wees nie, en herhaalde punksie is nodig, wat geneig is tot flebitis. Daarom is dit nie geskik vir langtermyn gebruik nie.
2. Parenterale voeding via die sentrale aar
(1) Indikasies: parenterale voeding vir meer as 2 weke en osmotiese druk in die voedingsoplossing hoër as 1200mOsm/LH2O.
(2) Kateterisasieroete: deur die interne jugulêre aar, die subklaviese aar of die perifere aar van die boonste ledemaat na die vena cava superior.
Voordele en nadele: Die subklaviese aderkateter is maklik om te beweeg en te versorg, en die hoofkomplikasie is pneumotoraks. Kateterisasie deur die interne jugulêre ader het die jugulêre beweging en verband beperk, en het gelei tot effens meer komplikasies van plaaslike hematoom, arteriële besering en kateterinfeksie. Perifere ader-na-sentrale kateterisasie (PICC): Die precious ader is wyer en makliker om in te voeg as die kefaliese ader, wat ernstige komplikasies soos pneumotoraks kan vermy, maar dit verhoog die voorkoms van tromboflebitis en intubasie-ontwrigting en die moeilikheid van operasie. Die ongeskikte parenterale voedingsroetes is die eksterne jugulêre ader en die femorale ader. Eersgenoemde het 'n hoë koers van misplasing, terwyl laasgenoemde 'n hoë koers van aansteeklike komplikasies het.
3. Infusie met subkutaan ingebedde kateter deur sentrale veneuse kateter.
Voedingstelsel
1. Parenterale voeding van verskillende stelsels (multi-bottel serie, alles-in-een en diafragma sakkies):
①Meerdere-bottel seriële transmissie: Verskeie bottels voedingsoplossing kan gemeng en seriële oorgedra word deur die "drie-rigting" of Y-vormige infusiebuis. Alhoewel dit eenvoudig en maklik is om te implementeer, het dit baie nadele en moet dit nie aanbeveel word nie.
②Totale voedingsoplossing (TNA) of alles-in-een (AIl-in-Een): Die aseptiese mengtegnologie van die totale voedingsoplossing is om alle parenterale voedingsbestanddele (glukose, vetemulsie, aminosure, elektroliete, vitamiene en spoorelemente) in 'n sakkie te kombineer en dan te infuseer. Hierdie metode maak die toediening van parenterale voeding geriefliker, en die gelyktydige toediening van verskeie voedingstowwe is meer redelik vir anabolisme. Afronding Omdat die vetoplosbare weekmaker van polivinielchloried (PVC)-sakke sekere toksiese reaksies kan veroorsaak, word polivinielasetaat (EVA) tans as die hoofgrondstof van parenterale voedingssakke gebruik. Om die stabiliteit van elke komponent in die TNA-oplossing te verseker, moet die voorbereiding in die gespesifiseerde volgorde uitgevoer word (sien Hoofstuk 5 vir besonderhede).
③Diafragmasak: In onlangse jare is nuwe tegnologieë en nuwe plastiekmateriaal (poliëtileen/polipropileenpolimeer) gebruik in die vervaardiging van voltooide parenterale voedingsoplossingsakkies. Die nuwe volledige voedingsoplossingsproduk (tweekamersak, driekamersak) kan vir 24 maande by kamertemperatuur gestoor word, wat die besoedelingsprobleem van voedingsoplossings wat in die hospitaal voorberei word, vermy. Dit kan veiliger en geriefliker gebruik word vir parenterale voedingsinfusie deur die sentrale aar of perifere aar by pasiënte met verskillende voedingsbehoeftes. Die nadeel is dat die individualisering van die formule nie bereik kan word nie.
2. Samestelling van parenterale voedingsoplossing
Volgens die pasiënt se voedingsbehoeftes en metaboliese kapasiteit, formuleer die samestelling van voedingspreparate.
3. Spesiale matriks vir parenterale voeding
Moderne kliniese voeding gebruik nuwe maatreëls om voedingsformulerings verder te verbeter om pasiënttoleransie te verbeter. Om aan die behoeftes van voedingsterapie te voldoen, word spesiale voedingssubstrate vir spesiale pasiënte voorsien om die pasiënt se immuunfunksie te verbeter, die dermversperringsfunksie te verbeter en die liggaam se antioksidantkapasiteit te verbeter. Die nuwe spesiale voedingspreparate is:
①Vetemulsie: insluitend gestruktureerde vetemulsie, langketting-, mediumketting-vetemulsie en vetemulsie ryk aan omega-3-vetsure, ens.
②Aminosuurpreparate: insluitend arginien, glutamiendipeptied en taurien.
Tabel 4-2-1 Energie- en proteïenbehoeftes van chirurgiese pasiënte
Pasiënttoestand energie Kcal/(kg.d) proteïen g/(kg.d) NPC: N
Normale-matige wanvoeding 20~250.6~1.0150:1
Matige spanning 25~301.0~1.5120:1
Hoë metaboliese stres 30~35 1.5~2.0 90~120:1
Brand 35~40 2.0~2.5 90~120: 1
NPC: N nie-proteïen kalorie-tot-stikstof verhouding
Parenterale voedingsondersteuning vir chroniese lewersiekte en leweroorplanting
Nie-proteïen energie Kcal/(kg.d) proteïen of aminosuur g/(kg.d)
Gekompenseerde sirrose25~35 0.6~1.2
Gedekompenseerde sirrose 25~35 1.0
Hepatiese enkefalopatie 25~35 0.5~1.0 (verhoog die verhouding van vertakte-ketting aminosure)
25~351.0~1.5 na leweroorplanting
Sake wat aandag benodig: Orale of enterale voeding word gewoonlik verkies; indien dit nie geduld word nie, word parenterale voeding gebruik: energie bestaan uit glukose [2g/(kg.d)] en medium-langketting-vetemulsie [1g/(kg.d)], vet maak 35~50% van kalorieë uit; stikstofbron word deur saamgestelde aminosure verskaf, en hepatiese enkefalopatie verhoog die proporsie vertakte-ketting-aminosure.
Parenterale voedingsondersteuning vir akute kataboliese siekte gekompliseer met akute nierversaking
Nie-proteïen energie Kcal/(kg.d) proteïen of aminosuur g/(kg.d)
20~300.8~1.21.2~1.5 (daaglikse dialisepasiënte)
Sake wat aandag benodig: Orale of enterale voeding word gewoonlik verkies; indien dit nie geduld word nie, word parenterale voeding gebruik: die energie bestaan uit glukose [3~5g/(kg.d)] en vetemulsie [0.8~1.0g/(kg.d)]; nie-essensiële aminosure (tirosien, arginien, sisteïen, serien) van gesonde mense word op hierdie tydstip voorwaardelik essensiële aminosure. Bloedsuiker en trigliseriede moet gemonitor word.
Tabel 4-2-4 Aanbevole daaglikse hoeveelheid totale parenterale voeding
Energie 20~30Kcal/(kg.d) [Watertoevoer 1~1.5ml per 1Kcal/(kg.d)]
Glukose 2~4g/(kg.d) Vet 1~1.5g/(kg.d)
Stikstofinhoud 0.1~0.25g/(kg.d) Aminosuur 0.6~1.5g/(kg.d)
Elektroliete (gemiddelde daaglikse vereiste vir parenterale voeding vir volwassenes) Natrium 80~100 mmol Kalium 60~150 mmol Chloor 80~100 mmol Kalsium 5~10 mmol Magnesium 8~12 mmol Fosfor 10~30 mmol
Vetoplosbare vitamiene: A2500IUD100IUE10mgK110mg
Wateroplosbare vitamiene: B13mgB23.6mgB64mgB125ug
Pantoteensuur 15 mg Niasienamied 40 mg Foliensuur 400 µg 100 mg
Spoorelemente: koper 0.3 mg jodium 131 µg sink 3.2 mg selenium 30~60 µg
Molibdeen 19µg Mangaan 0.2~0.3mg Chroom 10~20µg Yster 1.2mg
Plasingstyd: 19 Augustus 2022